Placówka „Jesień Podlasia” funkcjonowała z liczbą mieszkańców przekraczającą limit prawny o 11 osób, zamiast dozwolonych 48 osób faktycznie przebywało tam 59 podopiecznych. To przepełnienie znacznie pogorszyło warunki bytowe i higieniczne, wymuszając np. dzielenie pokoi w sposób odbiegający od standardów oraz ograniczając indywidualną opiekę. Przepełnienie zwiększa także ryzyko zaniedbań oraz wpływa na obciążenie personelu, co przekłada się na jakość świadczonych usług i bezpieczeństwo seniorów.

Kontrola wykazała znaczny niedobór personelu opiekuńczego, a także brak pracowników medycznych z kwalifikacjami takich jak pielęgniarki czy lekarze. To poważny problem, który uniemożliwia właściwą opiekę medyczną, monitorowanie stanu zdrowia oraz prawidłową farmakoterapię mieszkańców. Niedobór kadry terapeutycznej i rehabilitacyjnej dodatkowo ogranicza dostęp do niezbędnych zajęć usprawniających kondycję fizyczną i psychiczną seniorów.

W placówce zanotowano rutynizację działań opiekuńczych, gdzie czas i uwaga personelu były ograniczone do absolutnego minimum – karmienia, podawania leków i podstawowej higieny. Brak indywidualnego podejścia sprzyja izolacji i pogorszeniu stanu zdrowia mieszkańców. System opieki medycznej był niewydolny, a procedury związane z farmakoterapią – nieuporządkowane i niebezpieczne dla podopiecznych.

Ujawnione w „Jesieni Podlasia” problemy wskazują, że regularne kontrole i monitoring placówek są konieczne, by wymusić wdrożenie standardów prawnych i organizacyjnych. Kierownicy domów opieki powinni korzystać z wniosków kontroli jako obszarów do doskonalenia swoich placówek, aby zapewnić mieszkańcom nie tylko zgodność z prawem, ale przede wszystkim bezpieczeństwo i godne warunki życia.